健   康   狀   況   咨   詢   表

如果您真的下定決心要讓自己變得更健康，請詳細填寫以下每個欄位資料，★號為必填！
我們將有專人為你量身訂作健康計劃！
個人基本資料
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★工作性質：
★ 聯絡時間：

早上下午晚上皆可
進階咨詢
★改善健康決心 :
(最小) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最大)
★ 你為什麼會變胖？
天生肥胖 產後肥胖 缺乏運動 醫生建議減肥者
中年發福 擔心回胖者 三餐不正常 吃藥(類固醇、避孕藥..)   
喜吃油炸 喜吃甜食 暴飲暴食 因減重失去健康者  
喜吃零食 喜吃宵夜 試過多種方法皆無效者 局部肥胖   
其他  (可複選)  
 

★ 曾用過的減重方法：

  
減肥藥  斷食法 蘋果餐 瘦身湯 
減脂茶 第四台  運動 瘦身中心
代餐  其他 (可複選)
     
★你想減幾公斤？
5公斤以下 5∼10公斤 10∼15公斤 15∼20公斤 20公斤以上
局部塑身 部位： 腰臀  腹部  大腿  手臂  全身 
其他 
★健康狀況：
我常抽煙  我的血糖升高 
我的血壓偏高
我的內分泌失調，經期會痛或不準 
我常喝酒 我經常會腰酸背痛，關節酸痛 
我常喝咖啡 我的尿酸偏高 
我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高） 
我會便秘 我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠
我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞ 
我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與寶寶 
其他 
★為什麼想改善健康？

(請列舉三項以上，讓你非瘦不可的理由)
 1. 
 2. 
 3. 
  ★ 經費預算(每月):
4000~6000元 6000∼10000元
10000元以上 只要達到效果，不惜任何的代價
其它說明：